肺超声要点下

郑华国 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170519/5387140.html

来源:重症超声

肺超声要点

肺超声影像学表现的相关性

肺充气

正常充满气体的肺主要表现为A线。此外,在呼吸过程中,滑动的脏层和壁层胸膜被视为胸膜线的闪烁运动,称为肺滑动(视频1和2)。充满空气的肺的病理状况也有A线伪影;这些情况包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、轻度病毒性疾病和无局灶性梗死的肺栓塞。对于以A型线为主的可疑肺栓塞,可以进行深静脉结构的超声检查。此外,如果出现肺梗塞,它会表现为与胸膜表面相邻的实变。

间质增厚:水肿和纤维化

当肺间质增厚(继发于纤维化或积液)时,B线伪影取代了正常的A线。B线伪影由清晰的、激光样的、垂直的、回声线组成,这些线起源于胸膜线,并向图像底部延伸。正常肺可出现散在的B线(每个肋间少于两条)。B线的数量与疾病的严重程度直接相关。B-线广泛存在存在于在肺水肿、肺纤维化和肺炎(包括呼吸机损伤)的背景下(图4和图5)(视频3和4)。在我们身上存在B线对肺水肿敏感,与胸部造影相比,B线对其检测更敏感。局灶性和/或单侧B线提示局部病变,如非典型肺炎。

气胸

气胸将脏层和壁层胸膜分开,消除了肺部超声上这些层之间正常的肺滑动。胸和正常肺之间的过渡点称为肺点。肺部超声上肺点的识别对气胸有%的特异性。气胸也可以在M型超声上识别,这是一种描述运动的技术。在健康的肺中,胸膜线表面的组织保持静止,M型成像时水平线光滑。在胸膜的深处,肺的运动打断了这些线条,形成了一种精细的间断的颗粒状或“沙质”图案。这种正常模式被称为沙滩征,因为它描绘了固定胸壁(“海洋”)和移动肺(“沙子”)之间的边界(图6)。当M型超声检查气胸时,平滑的水平线是不间断的,因为胸壁和胸膜深部的空气在气胸中都是静止的。M型检查时出现的气胸被称为条码征(图7)(视频5和6)。肺部超声对气胸的敏感性优于胸部x线摄影(表)。由于气胸的空气屏障导致肺部的彩色信号缺失,因此增加彩色多普勒超声可以提高气胸的检出率。

胸腔积液

超声直接显示胸腔积液。单纯性积液通常表现为无回声液体。复杂的胸腔积液,包括慢性胸腔积液、恶性胸腔积液和脓胸,根据碎片、分隔和胸膜增厚的程度,在超声上表现更不均匀。鉴于肺超声能够显示这种细节,因此在评估复杂胸腔积液和辅助介入治疗方面,肺超声通常比传统的胸部x线检查更好。肺部超声有助于确定引流区或提示需要更积极的治疗,包括外科冲洗或组织纤溶酶原激活剂的管理。大量积液形成一个声学窗口,使椎体可视化,也称为脊柱征(图8)。

感染

肺部超声是一个很好的方式来评估和监测已知或可疑的肺部感染。肺炎有几种影像学表现取决于实变或间质受累的程度。一个完全实变的肺类似肝脏的实质;这就是众所周知的肝样变(图9)(视频7和8)。实变时,肺泡内充满液体,正常的A型线或肺充气消失。如果有空气支气管征出现,则表现为实变肺内的高回声病灶(图9,B)。实变异常肺和通气正常肺之间的界面由一条不规则的高回声线(称为“碎片征”)确定(图9,C)。较小的感染可表现为局灶性胸膜下低回声区。在早期感染中,可能出现局灶性B线,表明受累间质增厚和/或发炎。彩色多普勒对肺脓肿和脓胸的诊断有重要价值。肺脓肿显示内部血管形成,因为病变中有坏死肺实质的残余部分(图10)。相比之下,胸膜脓胸显示没有内部血流(图11)。中心点的气体病灶高回声,彩色多普勒超声显示闪烁伪影。肺部超声检查比胸部x线检查更能评估肺炎、肺不张和胸腔积液混合区的复杂情况(图12)。

病毒感染,包括COVID-19和毛细支气管炎,也可以通过肺部超声进行评估和监测。虽然肺部超声检查缺乏特异性,但主观上对肺部超声诊断、风险分层和监测COVID-19感染的能力仍有作用。严重程度不同的B线伪影、实变和胸膜不规则均在COVID-19感染中可见(图13)(视频9和10)。在局灶性毛玻璃样混浊区,弥漫性融合性B线出现,A线消失。胸腔积液在这些病人中很少见。在恢复阶段,B线减少,A线通常再次出现。值得注意的是,对COVID-19患者进行肺部超声检查对操作者有风险;通过正确使用防护设备,可以将这种风险降到最低。除COVID-19外,肺部超声在评估小儿病毒感染方面是有效的。

未来发展方向与医疗法律展望

随着肺部超声的使用增加,诊断放射科医师站在十字路口。我们应该把肺部留给临床医生吗?或者,也许,我们可以把自己的要求用于这种形式上?我们认为临床医生和放射科医生在执行和解释肺部超声方面都扮演着重要的角色。胸片应被理解为补充检查,每一个提供独特的临床数据有自己的优势和局限性。一开始可以考虑对诊断性肺部超声的患者进行评估,因为它是无辐射的,然后在临床不确定的情况下,再进行放射检查。然而,与常规胸片相比,诊断超声的优点必须与执行和解释肺部超声所需的时间和人力资源相权衡。也许对于儿童来说,辐射是一个更大的问题,肺部超声的好处超过了这个缺点。已知的感染,包括肺炎和病毒性疾病,可以安全地监测肺部超声,从而消除重复辐射照射的需要。至于谁应该执行和解释肺部超声检查,可能有一个角色的床旁超声检查和更正式的放射科医生参与。考虑到全肺超声检查的时间成本,临床医生最好在急诊室常规使用作为护理点筛查工具。然而,在更复杂的情况下,放射科医生可能会提供最适合正式诊断检查的专业知识。

随着肺超声进入新的领域,临床医生在进行肺超声检查时可能会有额外的医疗风险。一般来说,床旁超声已经被广泛使用,并被普遍接受。文献回顾表明,没有已知的诉讼直接涉及到床旁超声;然而,诉讼已经发生继发于我们对执行超声的失败,这表明使用床旁肺部超声可能会降低诉讼的风险。应遵循已发布的质量保证、归档和记录超声操作的专业标准。

随着便携式超声治疗的发展,肺超声有可能取代床旁听诊器。听诊的敏感性和特异性通常有限,超声允许对目标的区域进行重点检查。肺超声的另一个明显应用是在农村或经济贫困地区,在那里获得医学影像可能是有限的,在低收入和中等收入国家,这种方法已经证明有效。与我们的其他用途类似,肺部超声也非常适合远程超声和远程读取。由于肺炎是全世界从出生到5岁儿童的主要杀手,每年有近万人死于肺炎,每年有1亿多人住院治疗,因此使用肺部超声可以成为援助组织促进全球健康的有力工具。

多年来,胸部x线摄影和胸部CT一直是常规胸部诊断成像的主要手段。肺超声作为一种多功能、高精度的影像学检查手段,有可能改变胸部诊断的影像学环境。肺超声对多种肺部疾病具有高度的敏感性和特异性,有着广阔的应用前景,其日益广泛的应用有可能对全世界的医疗保健产生积极的影响。

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